เมื่อประมาณกลางเดือนมีนาคมนี้ ผมได้มีโอกาสเข้าร่วมประชุมประจำปีของเหล่าแพทย์โรคหัวใจ นานาชาติ (ส่วนใหญ่เป็นอเมริกัน) ที่เรียกว่า American College of Cardiology (ACC) ณ เมือง Anaheim สหรัฐอเมริกา อากาศกำลังเย็นสบาย ออกจะหนาวเล็กน้อย แต่แสงแดดสดใส เมืองนี้เป็น เมืองเล็กๆ ห่างจาก LA ประมาณ 45 นาที แต่มีชื่อเสียงมาก เพราะเป็นที่ตั้งของ Disneyland แห่ง แรก ก่อนที่จะไปสร้างที่อื่นๆ เมืองนี้ได้รับคัดเลือกให้เป็นเมืองที่ใช้จัดประชุมเสมอๆ ทั้งๆที่เมือง เล็กนิดเดียว และ ไม่มีอะไรให้ดูมาก แต่มีศูนย์การประชุม (Convention center) ที่ใหญ่มาก เฉพาะ การประชุมที่ผมร่วมเข้าฟังนี้ก็มีผู้ร่วมประชุมกว่า 30,000 คนทั่วโลก โดยที่ 2 ใน 3 เป็นแพทย์ การ ประชุมนี้ทำให้แพทย์ไทยได้ทราบถึงความก้าวหน้าใหม่ๆเกี่ยวกับการดูแลรักษาโรคหัวใจ รวมทั้งยา และ ผลิตภัณฑ์ใหม่ๆด้วย มีหัวข้อให้เลือกฟังมาก ทั้งฟรีและเสียเงิน หลายๆหัวข้อไม่ได้ฟัง ก็ต้องกลับ มาค้นทาง Internet ย้อนหลัง ในจำนวนนี้มีหลายเรื่องที่ผมคิดว่าน่าจะมีประโยชน์สำหรับผู้อ่าน เลย เลือกมาเล่าให้ฟังดังนี้

การลดไขมันในเลือด

เป็นเรื่องที่ผู้ป่วย (รวมทั้งแพทย์ด้วย) ยังสับสนเกี่ยวกับการลดไขมันในเลือดอยู่ จะเห็นว่าผู้ป่วยจำนวน มาก รับประทานยาลดไขมันในเลือดไม่กี่เดือนแล้วก็หยุดไป หรือ แม้แต่แพทย์เองก็ให้ยาในขนาดที่ต่ำ กว่าปกติ หรือ ไม่ถูกต้อง จุดมุ่งหมายในการลดไขมันในเลือด ไม่ใช่แค่ลดตัวเลขลงมาเฉยๆ แต่ต้อง มากพอที่จะป้องกันโรคแทรกซ้อนทางหัวใจและสมองที่เกิดขึ้นเนื่องจากหลอดเลือดแดงอุดตัน การ อุดตันนั้นส่วนใหญ่เกิดจากการแตกของแผ่นไขมัน ไม่ใช่ค่อยๆตีบอย่างที่เข้าใจกัน พูดอีกทางหนึ่ง คือ ลดไขมันในเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการแตกของแผ่นไขมัน และหวังว่าแผ่นไขมันจะมีขนาดลดลง เรื่อยๆ ไขมันในเลือดที่มีบทบาทมาก คือ LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol, Lipoprotein (a) ส่วน Triglycerides (TG) ก็มีบทบาทเช่นกันแต่อาจไม่มากเท่า LDL-C ปัจจุบันนี้มีข้อมูลจาก การศึกษาวิจัยพอสรุปได้ดังนี้

การลดไขมันในเลือดเพื่อหวังผลป้องกันโรคแทรกดังกล่าว จำเป็นต้องลดไขมัน LDL-C ลงมากๆ อย่างน้อยร้อยละ 30-35 เป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 5 ปี เช่นเดิม LDL-C = 200 มก./ดล. ก็ควรลด เหลือ 130-140 มก./ดล.เป็นระยะเวลานาน จึงจะได้ประโยชน์จากยา แม้กระนั้นก็ไม่ใช่ว่าทุกรายจะ ได้ประโยชน์จากยา ในผู้ที่แข็งแรงดี ยังไม่เป็นโรคหัวใจ พบว่าให้ยาประมาณ 50 คนจะได้ ประโยชน์เพียง 1 คน แต่ในผู้ที่มีโรคหัวใจอยู่แล้ว จะป้องกันโรคแทรกได้ถึง 2-4 คน ปัญหา คือ เรายังไม่ทราบว่าใครจะได้ประโยชน์จากการรักษา และ ใครที่รักษาไปก็ไม่ได้ประโยชน์ ปัจจุบันจึงยังต้องแนะนำให้ลดไขมันในเลือดทุกราย ยาที่สามารถลดไขมัน LDL-C ได้ดีมากที่ใช้ใน การศึกษาดังกล่าวคือยากลุ่ม Statins ซึ่งต่างจากการศึกษาเมื่อ 8 ปีก่อนที่ใช้ยากลุ่ม Fibrates ผลไม่ ดีเท่านี้ ยากลุ่ม Statins คงไปช่วยป้องกันการแตกของแผ่นไขมันด้วย จะเห็นว่าการลดไขมันในเลือด เป็นการหวังผลระยะยาว ดังนั้นหากรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ ไม่นานพอ ก็จะไม่ได้ประโยชน์ จากยาซึ่งมีราคาแพงมากเหล่านี้

HDL-C เป็นไขมันที่ดี ดังนั้นการเพิ่ม HDL-C น่าจะเป็นได้ประโยชน์ในการป้องกันโรคหัวใจ ปัจจุบัน มีการศึกษาที่ยืนยันแล้วว่าการเพิ่ม HDL-C ได้ประโยชน์จริงตามที่คาด มียาหลายกลุ่มที่สามารถเพิ่ม HDL-C ได้ รวมทั้ง Statins Fibrates และ Fish Oils ขนาดสูง แต่ที่เพิ่ม HDL-C มากที่สุดเป็น Niacin ซึ่งไม่เป็นที่นิยมนักเนื่องจากผลแทรกซ้อน ปัจจุบันมี Niacin ในรูปแบบใหม่ที่ผลแทรกซ้อน ลดลง แต่ยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย

สำหรับ TG นั้น แม้ว่าจะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ แต่ยังขาดข้อมูลว่าการลด TG จะได้ประโยชน์ใน การป้องกันโรคหัวใจ หรือ ลดโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือด เชื่อว่าอีกไม่นานคงได้คำตอบ ยาที่ลด TG ได้ดีมากคือ Fibrates และ Fish Oils (Omega-3 fatty acid) ขนาดสูง ส่วนยากลุ่ม Statins ก็ลด TG ได้ปานกลาง

การขยายหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ

การรักษาโรคหัวใจขาดเลือดที่สำคัญวิธีหนึ่ง คือ การชยายหลอดเลือดด้วยลูกโป่งหรือบอลลูน (PTCA) วิธีนี้แม้ไม่ได้ทำให้โรคหัวใจหายขาด แต่จะช่วยบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกลงอย่างมาก ใช้ยาน้อยลง มี คุณภาพชีวิตดีขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม พบว่าเกิดปัญหาตามมาบ่อย นั่นคือบริเวณที่ถูกขยายนั้น เกิดการ ตีบซ้ำ พบอัตราการตีบซ้ำค่อนข้างมาก ถึงร้อยละ 30-40 ใน 6 เดือนแรก จัดว่าเป็นปัญหาของแพทย์ ผู้รักษา และ ของผู้ป่วยทีเดียว หลายรายต้องกลับมาขยายหลอดเลือดซ้ำ แล้วก็เกิดการตีบซ้ำอีก ในช่วง 5 ปีนี้ นอกจากการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนแล้ว แพทย์จะใส่ “ขดลวด” (stent) ซึ่งทำจากโลหะ พิเศษไว้ด้วย ขดลวดนี้จะทำหน้าที่คอยค้ำหลอดเลือดไว้ไม่ให้เกิดการตีบอีก ซึ่งก็พบว่าช่วยได้มาก แต่ก็ไม่ทุกราย ยังคงเกิดการตีบซ้ำประมาณร้อยละ 20 อย่างไรก็ตามนับว่าดีกว่ายุคก่อน stent มาก ผู้ที่มีปัญหาการตีบซ้ำบริเวณที่ใส่ Stent นั้น ปัจจุบันมีการนำรังสีเบต้า หรือ แกมม่า มาปล่อยให้สัมผัส กับบริเวณที่ตีบซ้ำ ร่วมกับการขยายหลอดเลือดอีกครั้ง พบว่าช่วยป้องกันการตีบลงได้ แต่ยังไม่ 100 % ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมีปัญหาอยู่

การได้รับฮอร์โมนในผู้หญิงวัยทองที่เป็นโรคหัวใจไม่ได้ช่วยให้หัวใจดีขึ้น

ก่อนอื่นต้องบอกก่อนว่าผมเป็นแพทย์ที่นิยมแนะนำให้ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนรับประทานฮอร์โมน (หากไม่มีข้อห้าม และ พบแพทย์สม่ำเสมอ) ไม่ใช่เหตุผลเพื่อป้องกันโรคหัวใจ แต่เพื่อป้องกันกระดูกผุ เป็นสำคัญ เนื่องจากการรับประทานฮอร์โมนในผู้หญิงกลุ่มนี้มีส่วนช่วยให้ไขมัน LDL-C ลดลง และ เพิ่ม HDL-C ทำให้คิดว่าน่าจะเป็นผลดีต่อหัวใจด้วย แต่พบว่าอาจไม่ได้ให้ผลดีเช่นนั้นเสมอไป การ ศึกษาแรกชื่อ HERS เป็นการศึกษาผู้หญิงหมดประจำเดือน (ด้วยสาเหตุต่างๆ) ที่เป็นโรคหัวใจอยู่ ก่อนแล้ว พบว่าการได้รับฮอร์โมนเสริม (estrogen/progestin) ไม่ได้ประโยชน์ในแง่ป้องกันโรค แทรกจากหัวใจเลย แถมอัตราตายในปีแรกยังเพิ่มขึ้นเสียด้วยซ้ำ จนเป็นที่มาของคำแนะนำว่า "หากเป็นโรคหัวใจอยู่แล้ว ก็ไม่ควรเริ่มฮอร์โมน แต่หากรับประทานอยู่ก่อนแล้วก็ให้รับประทานต่อไป ได้" การศึกษาสดๆร้อนๆ ชื่อ ERA เป็นการดูผลของฮอร์โมน (ทั้ง estrogen อย่างเดียว หรือ estrogen+progestin) ในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเช่นกัน พบว่าฮอร์โมนไม่ได้ช่วยให้หลอดเลือด หัวใจที่ตีบอยู่ตีบน้อยลงเลย ทั้งนี้อาจเป็นเพราะผลการลดไขมันในเลือดที่ได้จากฮอร์โมนยังไม่มาก พอเหมือนจากยากลุ่ม Statins อย่างไรก็ตามสำหรับผู้หญิงหมดประจำเดือนที่ยังไม่มีโรคหัวใจ การรับประทานฮอร์โมนจะได้ประโยชน์ในแง่ป้องกันโรคหัวใจหรือไม่ ยังไม่ทราบต้องรอการศึกษา เพิ่มเติม เนื่องจากการศึกษาที่ผ่านมายังไม่ดีพอที่จะสรุปได้

เพศสัมพันธ์กับโรคหัวใจ

เรื่องเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องใหญ่ที่ไม่มีใครปฏิเสธ แม้จะไม่พูดก็ตาม หนังสือพิมพ์ลงข่าวเรื่องนี้แทบ ทุกวัน บางวันมีภาพแถมด้วย นั่นแสดงถึงความสำคัญของเรื่องนี้ ต้องยอมรับว่าตั้งแต่มียา Sildenafil (Viagra) ทำให้มีการพูดเรื่องนี้อย่างกว้างขวาง ทั้งผู้ป่วยเองและแพทย์ การที่อวัยวะเพศชายไม่ สามารถแข็งตัวได้เพียงพอที่จะก่อให้เกิดเพศสัมพันธ์ เรียกว่า การหย่อนสมรรถภาพทางเพศ หรือ ภาษาอังกฤษใช้คำว่า Erectile Dysfunction (ED) ผู้ชายอเมริกันอายุ 40 ปีขึ้นไปมีปัญหา ED ถึงร้อยละ 52 คนไทยที่อายุมากกว่า 40 ปีก็เช่นกันมีปัญหานี้ถึงร้อยละ 37.5 ทีเดียว สาเหตุของ ED มีมากมายทั้งเรื่องจิตใจ โรคระบบประสาท ยาต่างๆ แต่ที่สำคัญ คือ โรคของหลอดเลือดแดง เนื่องจาก หากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงอวัยวะเพศเกิดตีบตัน ก็ย่อมทำให้เกิด ED และ หมายความว่าหลอดเลือด แดงที่อื่นๆไม่ว่าจะเป็นสมอง หรือ หัวใจ ก็อาจจะตีบตันด้วยโดยที่ไม่มีอาการ ดังนั้นหากท่านมีปัญหา ED ควรพบแพทย์เพื่อซักประวัติ รวมทั้งตรวจหาโรคทางหลอดเลือดอื่นๆด้วย เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และในทางกลับกัน เมื่อแพทย์มีผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ก็ ต้องถามประวัติ ED ด้วยเสมอ เพราะเขาอาจไม่กล้าเล่าปัญหานี้ให้แพทย์ฟัง เรื่องต่อมา คือ การมี เพศสัมพันธ์ในผู้ป่วยโรคหัวใจจะทำให้เกิดการ “ตายคาอก” จริงหรือ การศึกษาในผู้ที่แข็งแรงดีอายุ 25-43 ปีพบว่า “ท่าทาง” ขณะมีเพศสัมพันธ์ไม่มีผลต่อความดันโลหิตและชีพจรมากนัก ดังนั้นคำ แนะนำที่ว่า ในผู้ป่วยโรคหัวใจ(ชาย) การให้ผู้หญิงเป็นฝ่ายอยู่ข้างบนจะปลอดภัยกว่านั้นคงไม่จริง สำหรับในผู้ป่วยโรคหัวใจพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งส่วนมากแล้วไม่มีอาการเจ็บหน้าอก และ แพทย์สามารถทำนายว่ารายใดจะเกิดหรือไม่เกิด ได้จาก การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำลัง (Exercise stress test) แต่อย่างไรก็ตามโอกาสเสี่ยงต่อ การเสียชีวิตขณะมีเพศสัมพันธ์ ในผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีเพศสัมพันธ์เฉลี่ย 1 ครั้งต่อสัปดาห์ นั้นน้อยมาก คือ เพียงร้อยละ 1.0—1.2 ต่อปี จึงสรุปได้ว่าผู้ป่วยโรคหัวใจสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ เรื่อง สุดท้ายเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์คือยา Viagra ปัจจุบันมีการสั่งจ่ายยานี้ไปแล้วอย่างน้อย 16 ล้านครั้ง มีผู้เสียชีวิตบ้าง แต่เมื่อนำมาวิเคราะห์กันอย่างละเอียด และ รวบรวมการศึกษาต่างๆทั่วโลกกว่า 53 รายงาน พบว่า Viagra ยังเป็นยาที่ปลอดภัย และไม่ได้ทำให้เสียชีวิตมากขึ้น หากใช้อย่างถูกต้อง เรื่อง Viagra นี้เป็นสิ่งที่น่ากังวลในบ้านเรา เพราะผมได้ข่าวการให้ยานี้เป็น ”ของขวัญ” แก่ผู้ใหญ่ โดยที่ผู้ ให้ไม่ใช่แพทย์ ผู้รับอาจไม่ทราบผลแทรกซ้อนร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้น หากใช้ร่วมกับยาอื่นๆ

สรุป

ความรู้ทางการแพทย์เปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ แพทย์จำเป็นต้องมีการศึกษาต่อเนื่องตลอดไป ทั้งนี้การ ดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันอาศัยหลักการที่เรียกว่า Evidence Based Medicine ซึ่งหมายความว่าแพทย์ จะเลือกการใช้ยา หรือ แนวทางการรักษา ที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าได้ผลดี จากการศึกษาทดลองต่างๆ ที่เชื่อถือได้ ปราศจากอคติทางการวิจัย ตัวอย่าง เช่น การใช้ยาลดไขมันในเลือด เป็นต้น แต่อย่างไรก็ ตาม Evidence Based Medicine นี้ก็ยังมีข้อจำกัด เนื่องจากเราอาศัยข้อมูลต่างประเทศเป็นส่วน ใหญ่ ซึ่งอาจแตกต่างจากคนไทยได้ ดังนั้นจึงอาจต้องปรับให้เข้ากับผู้ป่วยแต่ละรายด้วย

ถามคำถามโรคหัวใจ 

เรียบเรียงโดย นพ.ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา อายุรแพทย์โรคหัวใจ อยากรู้เรื่องอะไร ขอให้บอก WebMaster
แนะนำเว็บ    รู้จักหัวใจ   อาการ   การตรวจ   การรักษา    ยาหัวใจ    บทความ    Links    ศูนย์หัวใจ