คำว่า Evidence Based Medicine เป็นคำฮิตในช่วง 5 ปีนี้ และยังฮิตอยู่ในปัจจุบัน คำนี้หมายความ ว่า แพทย์จะเลือกใช้ยา หรือ เลือกแนวทางการรักษา ที่ได้รับการพิสูจน์โดยการศึกษา วิจัยแล้วว่าได้ประโยชน์จริง หากแพทย์ใช้หลัก Evidence Based Medicine นี้ผลดีย่อมตกกับ ผู้ป่วยแน่นอน อย่างน้อยก็เป็นการลดการได้รับยาที่อาจไม่ได้ประโยชน์ลง ข้อมูลหรือหลักฐานว่ายานั้นๆ หรือ การรักษาแบบนั้นๆ ได้ประโยชน์มาจากหลายแหล่ง ซึ่งอาจจะน่าเชื่อถือบ้าง ไม่น่าเชื่อถือบ้าง ดังนี้
ข้อมูลจากการบอกเล่า หรือ ประสบการณ์ส่วนตัว
คงได้ยินบ่อยๆว่า ในประสบการณ์ของผม ผมว่าควรใช้ยาตัวนี้ดีกว่าตัวนั้น ผมใช้แล้วได้ผลดีทุกที หรือ ผมเห็น case มามาก ต้องทำอย่างนั้น อย่างนี้ ข้อมูลแบบนี้บ่อยครั้งที่ไม่มีประโยชน์ ไม่น่า เชื่อถือ เนื่องจากมีอคติ เช่น แพทย์ชอบใช้ยา A จึงใช้ยา A มาก ในขณะเดียวกันใช้ยา B น้อยมาก แต่สรุปให้ความเห็นว่ายา A ดีกว่ายา B โดยอาศัยความเห็นส่วนตัว แต่ความจริงแล้วยา A อาจจะดี พอๆกับยา B ก็ได้ อย่างไรก็ตามข้อมูลจากประสบการณ์ส่วนตัวนี้หากได้จากแพทย์อาวุโส ก็ยังมี ประโยชน์มาก หากผู้ฟัง ฟังแล้วกลับมาคิดวิเคราะห์ หาเหตุผลและหาข้อมูลเพิ่มเติม
ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยแบบ Cohort หรือ Case-control
การวิจัยแบบ Cohort หมายถึงการศึกษา รวบรวมข้อมูลต่างๆในระยะยาว เพื่อให้ได้มาซึ่งข้อสรุป ข้อมูลจากงานวิจัยแบบนี้ต้องระมัดระวัง เนื่องจากมีปัจจัยต่างๆเข้ามาเกี่ยวข้องมาก เช่น การ เคลื่อนย้ายของประชากรที่ศึกษา ปัจจัยภายนอกต่างๆที่อาจมีผลต่อข้อสรุป ตัวอย่างเช่น การศึกษา ในพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิต จำนวนหลายพันคน ติดตามไปเป็นระยะเวลานาน 10 ปี พบว่าสาเหตุ การตายที่สำคัญของพนักงานเหล่านี้คือ อุบัติเหตุ ข้อสรุปเป็นเช่นนั้นจริงๆ แต่ความเป็นจริงแล้วเป็น เพราะเกิดอุบัติเหตุไฟไหม้โรงแรมที่พนักงานการไฟฟ้ากำลังสัมมนาอยู่ ทำให้พนักงานเสียชีวิตจาก อุบัติเหตุครั้งนั้นเป็นจำนวนมากต่างหาก ซึ่งทำให้ข้อสรุปสาเหตุการเสียชีวิตเบี่ยงเบนไป ข้อมูลแบบ Cohort ที่ดีและมีชื่อเสียงมากเช่น Framingham Heart Study เป็นการเฝ้าติดตามประชากร ในหมู่บ้านแห่งหนึ่งในสหรัฐอเมริกา ได้ข้อมูลมากมายเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ ส่วนใหญ่ได้รับการพิสูจน์ต่อมาว่าถูกต้อง
สำหรับการวิจัยแบบ Case-control นั้น เริ่มต้นจาก case ก่อน คือ เก็บข้อมูลต่างๆจากผู้ป่วยก่อน จากนั้นไปเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (control) ที่ไม่มีโรคนั้นๆ แล้วมาดูว่ามีข้อมูลตัวใดที่สัมพันธ์ กับการเกิดโรคบ้าง การวิจัยชนิดนี้ก็ต้องระวังมาก เพราะมีตัวแปรในการเก็บข้อมูลมาก ตัวอย่างที่ดีใน งานวิจัยแบบนี้คือ ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปอด เปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่เป็นมะเร็งปอด ในระยะเวลาเดียว กัน โดยที่อายุ เพศ สิ่งแวดล้อมต่างๆคล้ายกัน แล้วพบว่าที่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มทั้งสองคือ การ สูบบุหรี่ ทำให้ได้ที่มาของข้อสรุปว่าการสูบบุหรี่เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปอด หลังจากนั้นจึงมี การศึกษาผลของบุหรี่อีกมาก ทำให้พิสูจน์ได้ว่าบุหรี่เป็นสาเหตุของมะเร็งปอดจริง ยังมีการศึกษาแบบ Case-control อีกมากที่ตอนแรกพบว่ายานั้นๆอาจได้ประโยชน์ แต่เมื่อศึกษาวิจัยด้วยกระบวนการ วิจัยที่ดีกว่า กลับพบว่าไม่ได้ประโยชน์ เช่น Case-control บอกว่าการได้รับ beta-carotene ช่วย ป้องกันมะเร็ง แต่เมื่อให้ประชากรกลุ่มหนึ่งกิน beta-carotene ส่วนอีกกลุ่มไม่ได้กิน แล้วติดตามไป เป็นเวลาหลายปี กลับพบว่า beta-carotene ไม่ได้ประโยชน์เลย แถมมะเร็งปอดยังเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ในกลุ่มที่ได้รับสารนี้ด้วยซ้ำ ดังนั้นการวิจัยทั้งแบบ Cohort และ Case-control นี้จึงมีระดับ ความน่าเชื่อถืออยู่ในระดับปานกลางเท่านั้น
ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยแบบ Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial
ข้อมูลที่น่าเชื่อถือมากที่สุดมาจากการศึกษา Clinical Trial แบบ Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial (RCT) เช่น เราอยากจะทราบว่ายา A ได้ประโยชน์ในการรักษาโรค B หรือไม่ ก่อนอื่นต้องคัดเลือกผู้ป่วยที่มีโรค B ที่เหมาะสมสำหรับการศึกษา โดยความยินยอมของผู้ป่วย และ คณะกรรมการจริยธรรม จากนั้นจึงแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม โดยการสุ่ม (randomized) ซึ่งปัจจุบัน นิยมใช้คอมพิวเตอร์ เพื่อให้ผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มมีจำนวนใกล้เคียงกัน และ มีลักษณะทางคลินิกต่างๆ เหมือนกัน เช่น อายุ เพศ โรคอื่นๆ ยา เป็นต้น กลุ่มหนึ่งจะได้รับยา A ส่วนอีกกลุ่มได้รับยาหลอก (placebo) โดยที่ทั้งแพทย์และผู้ป่วยเองต่างก็ไม่ทราบว่าใครได้ยาจริงหรือยาหลอก (double blind) ในขณะติดตามผลจะมีคณะกรรมการคอยติดตามดูผลการรักษา อัตราตาย ไปเรื่อยๆจนจบการศึกษา หรือ หากผลแตกต่างกันอย่างชัดเจนทางสถิติก็อาจหยุดการศึกษาก่อน เนื่องจากผิดจริยธรรมสำหรับ ผู้ที่ได้รับยาหลอก เมื่อทราบผลการผลศึกษาจึงมาสรุปว่ายา A ได้ประโยชน์ในการรักษาโรค B จริงหรือไม่ โดยอาศัยหลักสถิติช่วยในการสรุป การศึกษาแบบนี้ทำให้ตัดปัญหาเรื่องอคติทางการวิจัย รวมทั้งปัจจัยภายนอกลงมาก ยิ่งหากหลายๆสถาบันร่วมกันศึกษาก็จะยิ่งดี แต่อย่างไรก็ตาม RCT มีค่าใช้จ่ายที่สูงมาก และ ยังมีข้อจำกัดในการนำไปใช้พอสมควร
ข้อจำกัดของการนำ RCT ไปใช้ใน Evidence Based Medicine
ข้อจำกัดประการแรก คือ ผู้ป่วยที่แพทย์รักษาต้องมีคุณสมบัติต่างๆเหมือนผู้ป่วยที่ทำการศึกษา และ ต้องเข้าใจว่าก่อนที่เขาทำการวิจัยนั้นได้ คัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ซึ่งไม่เหมาะสำหรับการวิจัยออกไปแล้ว แต่ผู้ป่วยที่ถูกคัดออกนี้กลับเป็นผู้ป่วยที่เราพบในเวชปฏิบัติมากที่สุด งานวิจัยส่วนมากมาจากประเทศ แถบตะวันตก มีรายงาน RCT ในประเทศไทยบ้างแต่น้อย บางครั้งผู้ป่วยที่เป็นคนไทย หรือ เอเชีย ก็อาจได้ผลไม่เหมือนชาติตะวันตกก็ได้ คำถามที่น่าสนใจมากประการหนึ่ง คือ หากแพทย์ให้การรักษา ตามแบบ RCT แล้ว ผู้ป่วยทุกรายจะได้ประโยชน์จากยาหรือการรักษานั้นไหม คำตอบคือ ไม่ จะมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่ได้ประโยชน์จากการรักษา จะขอยกตัวอย่างการศึกษาที่มีชื่อเสียง เรียกว่า 4S Study (Scandinavian Simvastatin Survival Study) เป็นการศึกษาผลของการลดไขมันในเลือด ด้วยยา Simvastatin ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจขาดเลือดอยู่แล้วและมีไขมันในเลือดสูงร่วมด้วย เป็นการ ศึกษาแบบ Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial (RCT) ที่ทำในหลายสถาบัน (Multicenter) แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มๆหนี่งได้รับยา Simvastatin อีกกลุ่มได้รับยาหลอก หลังจาก ติดตามนานเฉลี่ย 5.4 ปี พบว่า Simvastatin สามารถลดไขมัน Cholesterol ได้ดีมาก และ ลดอัตรา ตายจากโรคหัวใจลง จาก 8.5% ในกลุ่มยาหลอก เป็น 5% ในกลุ่มที่ได้รับยาจริง หรือลดลง 42% เมื่อมาดูตัวเลขดีๆจะเห็นว่าความจริงแล้ว การรับประทานยานี้ก็ไม่ได้รับรองว่าทุกรายจะไม่เสีย ชีวิตจากโรคหัวใจ เพียงแต่ โอกาส ลดลงเท่านั้น อัตราการเสียชีวิตระหว่างกลุ่มต่างกัน 3.5 % (8.5-5.0=3.5) ตัวเลขนี้หมายความว่า หากให้การรักษาด้วยยานี้จำนวน 100 คนเป็นเวลาประมาณ 5.4 ปี ยานี้จะช่วยป้องกันการเสียชีวิตจากโรคหัวใจจำนวน 3.5 คนเท่านั้น ส่วนอีก 96.5 คนยานี้ ไม่ได้มีผลต่อการเสียชีวิตจากโรคหัวใจเลย
บทสรุป
ในการรักษาโรคแต่ละชนิด แพทย์ควรจะต้องเลือกยาหรือการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยเสมอ แต่ยา ต่างๆมีเป็นจำนวนมาก ยาที่ดีก็ไม่แน่ว่าจะได้ประโยชน์เสมอไป จะทราบได้อย่างไรว่ายา หรือการรักษา นั้นๆ มีโอกาสได้ประโยชน์แก่ผู้ป่วยสูงสุด ก็โดยการเลือกใช้ยาที่อย่างน้อยก็ผ่านการพิสูจน์จากการ ศึกษาวิจัยแล้วว่าได้ประโยชน์ หลักการนี้ก็คือ Evidence Based Medicine นั่นเอง และ แม้ว่า Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial จะมีข้อจำกัดอยู่บ้าง แต่ก็ยังเป็น " Evidence " ที่ดีที่สุดในปัจจุบัน
